Beantwoord svp eerst deze vraag:
Hoe denkt u dat uw voedingstoestand momenteel is?
Goed
Matig
Slecht

Is de betrokkene de laatste maand(en) afgevallen?
Ja, meer dan 3 kg in de afgelopen maand(en).
Ja, meer dan 6 kg in de afgelopen maand(en).
Nee, geen belangrijke veranderingen.

Is de betrokkene de laatste tijd minder gaan eten?
Ja, hij/zij heeft minder zin in eten.
Ja, hij/zij eet minder dan normaal.
Ja, hij/zij eet nauwelijks.
Nee, er zijn geen belangrijke veranderingen.

Heeft de betrokkene de laatste weken regelmatig last van de volgende problemen?
Vermoeidheid
Lusteloosheid
Misselijkheid
Braken
Diarree
Obstipatie/verstopping
Kauwproblemen
Slikproblemen
Veranderde smaak/reuk
Geen problemen

Zijn er de laatste tijd veranderingen opgetreden in zijn/haar activiteiten?
Ja, hij/zij voelt zich niet meer in staat om een blokje om het huis te lopen.
Ja, hij/zij voelt zich niet meer in staat om zelfstandig een warme maaltijd te bereiden.
Nee, er zijn geen veranderingen opgetreden.